Na zdjęciu: Uczestnicy spotkania dotyczącego Klebsiella pneumoniae. Fot. Kazimierz Netka.
Nocne mary gnębią pacjentów i lekarzy w polskich szpitalach. To „zaraza” pochodzenia zagranicznego…
W 2017 roku co kilka miesięcy dowiadywaliśmy się o dyskusjach środowisk medycznych i rozmowach na temat zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Niektórzy spoza świata medycyny zastanawiali się, jak wielka jest potrzeba wymiany opinii na ten temat. Dowiedzieliśmy się w tym roku, gdy oficjalnie poinformowano, że 12 stycznia 2018 roku wojewoda pomorski Dariusz Drelich podpisał zarządzenie w sprawie powołania Wojewódzkiego Zespołu Monitorowania i Zwalczania Zakażeń Patogenami Opornymi na Antybiotyki Kluczowe dla Leczenia. Warto wiedzieć, że inicjatorem jego utworzenia, jest Tomasz Augustyniak – pomorski państwowy wojewódzki inspektor sanitarny w Gdańsku, przewodniczący tego zespołu.
Na ilustracji: Slajd z prezentacji, którą przedstawił dr Tomasz Ozorowski
W specjalnym komunikacie, dotyczącym obrad tego zespołu, na stronie internetowej http://www.gdansk.uw.gov.pl/ – Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego, że Wojewoda Pomorski Dariusz Drelich o powołaniu zespołu zdecydował po wykryciu u kilku pacjentów przebywających w szpitalach województwa pomorskiego – Klebsiella pneumoniae wytwarzającej karbapenemazy OXA-48 (powodują oporność bakterii na leczenie różnymi grupami antybiotyków).
Warto wiedzieć, że w Polsce ludzi atakuje także Klebsiella pneumoniae NDM – nowa superbakteria. NDM – skrót od ang. New Delhi metallobetalactamase) – enzym uodparniający bakterie na wiele antybiotyków . Natomiast drobnoustroje wytwarzające karbapenemazy (enzymy, powodujące, że bakterie są oporne na lekarstwa – na antybiotyki), są niezwykle niebezpieczne z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego, ponieważ charakteryzują się opornością na większość dostępnych antybiotyków. To duży problem dla zdrowia publicznego. Zakażenia wywołane przesz szczepy lekooporne wymagają dłuższego czasu terapii, charakteryzują się większą zachorowalnością i śmiertelnością oraz wiążą się z wyższymi kosztami leczenia. Nieprawidłowe stosowanie antybiotyków u ludzi powoduje wzrost oporności bakterii, ale nie jest jego jedyną przyczyną, to także skutki obszernego stosowania antybiotyków w hodowli zwierząt.
Klebsiella pneumoniae to bakteria „pałeczka” powodująca zapalenia płuc. Gdy jest wzmocniona wspomnianymi wyżej czynnikami NDM lub OXA-48 lub innymi – sprawia, że człowieka nie można wyleczyć, chyba że jego organizm sam pokona chorobę – mówiono we wtorek, 30 stycznia, podczas kolejnego posiedzenia powołanego przez wojewodę pomorskiego zespołu i spotkania jego członków z reprezentantami pomorskich szpitali. Temat spotkania brzmiał: ”Kolonizacja i zakażenia spowodowane drobnoustrojami produkującymi karbapenemazy typu KPC, MBL (NDM, VIM, IMP), OXA-48,i OXA-181”.
Na ilustracji: Slajd z prezentacji, którą przedstawił dr Tomasz Ozorowski
Jerzy Karpiński, dyrektor Wydziału Zdrowia Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego – zastępca przewodniczącego Wojewódzkiego Zespołu Monitorowania i Zwalczania Zakażeń Patogenami Opornymi na Antybiotyki Kluczowe dla Leczenia, przypomniał, dlaczego zespół powstał i kto go tworzy. Powołano do tego gremium następujące osoby:
1) Pomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Gdańsku – Tomasza Augustyniaka, jako przewodniczącego Zespołu;
2) Dyrektora Wydziału Zdrowia Pomorskiego Centrum Zdrowia Publicznego Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku – Jerzego Karpińskiego, jako Zastępcę Przewodniczącego Zespołu;
3) Kierownika Oddziału Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku – Anetę Bardoń-Błaszkowską;
4) Kierownika Oddziału Rejestru Podmiotów Leczniczych, Nadzoru i Kontroli Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku – Magdalenę Kaczorowską;
5) Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej – Jolantę Komarnicką;
6) Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie epidemiologii – Ewę Banasik;
7) Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego – Małgorzatę Sobania.
Reprezentacja jest bardzo szeroka, ale gremium to zostanie poszerzone.
Zespół jest organem doradczym Wojewody i ma za zadanie:
1) monitorować sytuację epidemiologiczną w zakresie kolonizacji i zakażeń objawowych Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy pacjentów podmiotów leczniczych i pensjonariuszy domów pomocy społecznej na terenie województwa pomorskiego.
2) zapewniać wsparcie merytoryczne w zakresie oceny zagrożenia.
Powołanie przez wojewodę pomorskiego gremium specjalistów mających analizować zagrożenia bakteriami opornymi wobec antybiotyków, jest zwieńczeniem wielu spotkań dotyczących tego problemu.
Na ilustracji: Slajd z prezentacji, którą przedstawiła Aneta Bardoń z WSSE w Gdańsku
Tomasz Augustyniak – pomorski państwowy wojewódzki inspektor sanitarny w Gdańsku, przewodniczący tego zespołu, powiedział nam, że pierwsze spotkanie odbyło się pod koniec 2015 roku. Trzy spotkania zostały zorganizowane w ubiegłym roku. Pomorskie bardzo długo przygotowywało się pod kątem zapobiegawczym w związku zz zagrożeniami opornymi na antybiotyki klebsiella pneumoniae. Spotkanie 30 stycznia jest w pierwszym tak szerokim, z udziałem reprezentantów podmiotów leczniczych. W gronie członków zespołu jest także reprezentant NFZ – podmiotu, który musi mieć świadomość tego, co się może wydarzyć, kiedy c zakażenia rozprzestrzenia się na całe województwo. Wtedy trzeba będzie zapewnić pieniądze chociażby na badania – powiedział Tomasz Augustyniak – – pomorski państwowy wojewódzki inspektor sanitarny w Gdańsku, przewodniczący zespołu. Gremium powołane przez wojewodę pomorskiego, Dariusza Drelicha, zostanie poszerzone o państwowego inspektora sanitarnego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz o przedstawiciela marszałka województwa Jako podmiotu wiodącego jeśli chodzi o posiadanie szpitali. O takie poszerzenie zespołu będziemy prosić pana wojewodę – powiedział Tomasz Augustyniak.
Czy działania zapobiegawcze prowadzone od kilku lat pod przewodnictwem pomorskiego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego w Gdańsku, coś dały? Nie ma wątpliwości. W Pomorskiem stwierdzono do tej pory około 10 zakażeń opornymi bakteriami. W innych województwach liczby te sięgają nawet 2 000 (dwóch tysięcy). Dokonania PWIS w Gdańsku podkreślał dr Tomasz Ozorowski reprezentujący Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, a także Stowarzyszenie Epidemiologii Szpitalnej, Mówił o tym podczas wykładu pt. „Problem lekooporności. Sytuacja epidemiologiczna dotycząca drobnoustrojów wytwarzających karbapenemazy na świecie i w Polsce”.
Fot. Kazimierz Netka
Zdaniem dr. Tomasza Ozorowskiego, działania na szczeblu ogólnokrajowym nie przyniosły efektów, to może na szczeblu wojewódzkim się uda. W Pomorskiem do wspólnego stołu zasiadają nie tylko konsultanci ale tez przedstawiciele urzędu marszałkowskiego (na spotkaniu obecny był wicemarszałek Paweł Orłowski) i wojewoda, więc jest to sytuacja napawająca optymistycznie – stwierdził dr Tomasz Ozorowski.
Na ilustracji: Slajd z prezentacji, którą przedstawił dr Tomasz Ozorowski
Kiedy zaczęła się ekspansja bakterii opornych na antybiotyki? Pierwsze sygnały zaczęły pojawiać się już około 10 lat temu, gdy świat medycyny zauważył, że „tracimy” antybiotyki. Zasygnalizował to raport WHO, stwierdzając, że wchodzimy w erę postantybiotykową. Drugie bardzo ważne spotkanie poświęcone temu problemowi odbyło się pod koniec 2016 roku i było to 4 w historii ONZ spotkanie na najwyższym szczeblu, poświęcone zdrowiu. (wcześniejsze dotyczyły eboli, HIV i problemów kardiologicznych), a dwa lata temu spotkanie ONZ poświęcono lekooporności.
Źródłem wiadomości na temat oporności na antybiotyki jest też raport Europejskiego Centrum Kontroli Chorób. Polska pod tym względem wypada bardzo niekorzystnie na tle innych krajów UE.
Głównym przedstawicielem na terenie polskich szpitali bakterii lekoopornych jest klebsiella pneumoniae produkująca karbapenemazy zwane New Delhi, w skrócie NDM. W Pomorskiem i w Małopolsce dodatkowo wystąpiły karbapenemazy typu OXA-48. New Delhi daje się we znaki głównie w Wielkopolsce, na Mazowszu i na Podlasiu – mówił dr Tomasz Ozorowski. Generalnie sprowadza się to wszędzie do tego, że mamy do czynienia z drobnoustrojami, których nie ma jak zwalczać i które bardzo szybko rozprzestrzeniają się w polskich szpitalach. Dlatego, te bakcyle określane są jako nightmare bacteria, superbug, czy superbakterie.
Fot. Kazimierz Netka
„Koszmary nocn”e są nie do uniknięcia. Skutecznie rozwiązywanie tego problemu wymaga bowiem stosowania zupełnie nowych narzędzi i realizacji konkretnych działań, a nie takich sprowadzających się tylko do raportowania, a nie do konkretnego rozwiązywania problemów.
Pierwszy przypadek opornej klebsiella pneumoniae z czynnikiem New Delhi w Unii Europejskiej zauważono w Belgii, w 2008 roku. Polska została zaatakowana najpierw w Wielkopolsce. Tam było pierwsze w Polsce ognisko epidemiologiczne opornej klebsiella pneumoniae. W 2016 roku te bakterie oporne na antybiotyki rozprzestrzeniły się w znacznym stopniu w Warszawie i na Podlasiu.
Skąd się ta „zaraza” w Europie i na świecie wzięła? Indie i Pakistan są rezerwuarami drobnoustrojów opornych na antybiotyki. Dlaczego? BO w tych azjatyckich krajach antybiotyki są dostępne bez recepty i można je powszechnie stosować. Rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów sprzyjają tam zwyczaje kulturowe, na przykład Hindusi myją się w rzece Ganges, tam przeprowadzają defekacje i piją z tej rzeki wodę. Są społeczeństwem, które nagminnie wymienia się swą florą bakteryjną przewodu pokarmowego.
Czy to więc Hindusi są sprawcami rozprzestrzeniania się w Polsce klebsiella pneumoniae uodporniona przez New Delhi? Chyba nie. W USA jest dużo Hindusów, a zakażeń opornymi bakteriami mniej niż w Polsce.
Problem w Europie rozpoczął się w momencie, gdy Indie zaczęły bardzo mocno rozwijać u siebie usługi z zakresu chirurgii plastycznej. Wielu Europejczyków jeździło tam na operacje zabiegi. Wracali czasami skolonizowani drobnoustrojami klebsiella pneumoniae New Delhi, skrajnie odpornymi na działania antybiotyków.
Na ilustracji: Slajd z prezentacji, którą przedstawił dr Tomasz Ozorowski
To, co dzieje się w Polsce, nie jest w podobnym stopniu rozwinięte nigdzie w Europie. W jednym z województw przestano już analizować przypadki, tak jest ich dużo. Z Mazowsza pacjentów wożono do innych szpitali, roznosząc klebsiella pneumoniae New Delhi.
Jak najprościej zapobiegać rozprzestrzenieniu się tych bakterii wywołujących zapalenie płuc, a trudnych lub nawet niemożliwych do zwalczenia? Przed wszystkim, trzeba myć ręce!
Podczas spotkania 30 stycznia 2018 roku poruszano też zagadnienia bardzo specjalistyczne, ważne dla pracowników szpitali. O wykrywaniu karbapenemaz mówiła Jolanta Komarnicka – wojewódzki konsultant w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Zakażenia i nosicielstwo drobnoustrojów produkujących karbapenemazy – definicja przypadku, definicja ogniska, wytyczne dotyczące działań przeciwepidemiologicznych przedstawił dr Tomasz Ozorowski. Zakażenia i nosicielstwo drobnoustrojów produkujących karbapenemazy – wykrywanie grup ryzyka to temat wykładu, który wygłosił Krzysztof Wójcikiewicz – wiceprezes ds. medycznych spółki Copernicus Podmiot Leczniczy w Gdańsku.
Odbyło się też forum dyskusyjne z udziałem członków Wojewódzkiego Zespołu Monitorowania i Zwalczania Zakażeń Patogenami Opornymi na Antybiotyki Kluczowe dla Leczenia. Dokonano ustaleń w sprawie bezpiecznego i skutecznego sposobu wymiany informacji pomiędzy szpitalami województwa pomorskiego w zakresie zakażeń spowodowanych drobnoustrojami produkującymi karbapenemazy. W programie było tez podsumowanie spotkania przez Małgorzatę Sobanię – wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego.
Kazimierz Netka